Лучшее на сайте

Зарядка • Масса миокарда левого желудочка 179 много ли это
Опубликовал Caalem, 09.12.2015, 17:04,

"Медицина, возможно, заходит слишком далеко,
снижая пороги риска сердечно-сосудистых заболеваний
и превращая многих здоровых людей во встревоженных больных"
B.Christie


Определение артериальной гипертензии
Хроническое повышение артериального давления (АД) ≥140/90 мм рт. ст. при измерении врачем.
Нормы артериального давления (ESC)
Категория Характеристика Уровень АД

мм рт. ст.

Клиническое (офисное) АД измеренное врачом <140/90
Суточное Среднее АД при суточном мониторировании <130/80
Суточное дневное Среднее АД днем при суточном мониторировании <135/85
Суточное ночное Среднее АД ночью при суточном мониторировании <120/70
Домашнее АД измеренное пациентом дома <135/85
Аппараты для измерения АД в домашних условиях

(стандарты BSH (класс А/A), AAMI)

Omron M6 Microlife BP A110 Afib Riester Ri-champion

Omron M6 AC

Microlife BP A6/A200 Afib
(+ фибрилляция предсердий)

Riester Ri-champion


Классификация уровня артериального давления (JNC-7)
Категория АД систолическое

мм рт. ст.

АД диастолическое

мм рт. ст.

Пониженное <105 <65
Оптимальное 105–119 65–79
Нормальное 120–129 80–84
Высокое нормальное 130–139 85-89
Гипертензия 1 степени 140–159 90–99
Гипертензия 2 степени 160–179 100–109
Гипертензия 3 степени ≥180 ≥110
Потребление натрия, АД и смертность
Потребление натрия и гипертензия Потребление натрия и гипертоническая болезнь

Mente A, et al. N Engl J Med. 2014;371:601–11.

O'Donnell M, et al. N Engl J Med. 2014;371:612–23.


Виды артериальной гипертензии
Вид гипертензии Характеристика
Изолированная систолическая • АД систолическое ≥140 мм рт. ст.
• АД диастолическое <90 мм рт. ст.
Изолированная клиническая • АД измеренное врачoм ≥140/90 мм рт. ст. ≥3 раз
• АД измеренное дома <135/85 мм рт. ст. или среднесуточное <130/80 мм рт. ст.
Изолированная амбулаторная • АД измеренное врачoм нормальное (<140/90 мм рт. ст.)
• АД измеренное дома ≥135/85 мм рт. ст. или среднесуточное ≥130/80 мм рт. ст.
Резистентная • Три препарата (включая диуретики) в адекватных дозах не снижает АД до целевого уровня.
Злокачественная • Выраженное повышение АД (обычно диастолическое АД >140 мм рт. ст.) с повреждением сосудов, обычно проявляющееся геморрагиями сетчатки, экссудатами или отеком зрительного нерва.
Суточный мониторинг АД
суточное АД при гипертонической болезнисуточное АД

Среднесуточное АД ≤130/80 мм рт. ст.


Причины артериальной гипертензии
  • Первичная: эссенциальная, гипертоническая болезнь
  • Вторичная: нефрогенная (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, стеноза a.renalis), эндокринная (гиперальдостеронизм, феохромоцитома, синдром Кушинга, дисфункция щитовидной железы), заболевания ЦНС, гемодинамическая (аортальная недостаточность, брадиаритмии), лекарственная (кортикостероиды, НПВП).

Факторы риска сосудистых болезней (ESC)
  • Мужской пол.
  • Возраст: мужчины >55, женщины >65 лет.
  • Курение.
  • Дислипидемия: холестерин общий >4.9, холестерин ЛНП >3.0, холестерин ЛВП <1.0 (м) или <1.2 (ж), триглицериды >1.7 ммоль/л.
  • Предиабет: нарушенная гликемия натощак (6.1[5.6]–6.9 ммоль/л в плазме), нарушение толерантности к глюкозе (7.8–11.0 ммоль/л через 2 ч после нагрузки глюкозой).
  • Абдоминальное ожирение: талия >102 см у мужчин, >88 см у женщин.
  • Ожирение: ИМТ ≥30 кг/м².
  • Семейный анамнез ранних сосудистых заболеваний (стенокардия, инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атаки, болезнь периферических артерий, инсульт, внезапная сердечная смерть) <55 у мужчин, <65 лет у женщин.

Асимптомное поражение органов (ESC)
  • АД пульсовое ≥60 мм рт. ст.
  • Гипертрофия миокарда левого желудочка (ЭКГ, эхокардиография).
  • Атеросклероз: интима/медиа сонной артерии >0.9 мм или бляшка, лодыжечно-плечевой индекс <0.9.
  • Болезнь почек: микроальбуминурия (30–300 мг/сут), СКФ 30–60 мл/мин/1.73 м².

Гипертрофия левого желудочка
гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни

Индекс массы миокарда левого желудочка
≤115 г/м² для мужчин и ≤95 г/м² для женщин.


Сердечно-сосудистые или почечные болезни (ESC)
  • Стенокардия, инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность (включая сохраненную фракцию выброса левого желудочка).
  • Инсульт (геморрагический, ишемический), транзиторная ишемическая атака.
  • Перемежающаяся хромота.
  • Болезнь почек: СКФ <30 мл/мин/1.73 м², протеинурия >300 мг/сут.
  • Выраженная ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

Диагностика
Рутинная
  • Гемоглобин и/или гематокрит.
  • Анализ крови: глюкоза, липидограмма, калий, натрий, мочевая кислота.
  • Анализ мочи, микроальбуминурия.
  • Креатинин с расчетом СКФ (формулы MDRD, CRD-EPI).
  • ЭКГ, индекс Соколова-Лайона.
Дополнительная
  • HbA1c (гипергликемия или диабет в анамнезе).
  • Количественная протиенурия, калий, натрий.
  • Домашний и суточный мониторинг АД.
  • Эхокардиография, масса левого желудочка.
  • Холтеровское мониторирование в случае аритмии.
  • Стресс-тест.
  • Сонография каротидных артерий.
  • Сонография абдоминальных/периферических артерий.
  • Лодыжечно-плечевой индекс.
  • Исследование глазного дна.

Классификация сердечно-сосудистого риска при артериальной гипертензии (ESC)
Признаки Артериальное давление, мм рт. ст.
130–139/85–89 140–159/90–99 160–179/100–109 ≥180/110
Нет факторов риска   низкий умеренный высокий
1-2 фактора риска низкий умеренный умеренный,
высокий
высокий
≥3 факторов риска низкий,
умеренный
умеренный,
высокий
высокий высокий
Поражение органов, диабет, ХБП 3 стадии умеренный,
высокий
высокий высокий высокий,
очень высокий
Симптомные ССЗ, ХБП 4-5 стадии,
диабет с факторами риска или поражением органов
очень высокий очень высокий очень высокий очень высокий

Примечание: ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ХБП — хроническая болезнь почек.


Целесообразность снижения АД <135–140/85–90 мм рт. ст.
Интенсивное снижение АД при гипертонической болезни

СН — сердечная недостаточность, ТПН — терминальная почечная недостаточность.
Дополнительное снижение АД на –4/–3 мм рт. ст. относительно целевого 140–160/90–100 мм рт. ст.
не уменьшает смертность и заболеваемость (Arguedas JA, et al. Cochrane Review).


Формулировка диагноза
Диагноз МКБ
Основной Ds: Гипертоническая болезнь I стадии, степень II, риск 2. I10
Основной Ds: Гипертоническая болезнь II стадии, риск 2. Гипертонический криз с энцефалопатией. I10
Основной Ds: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4, резистентная.
Осложнения: Постоянная фибрилляция предсердий. ХСН, II ФК. ХБП C2.
I13.2
Основной Ds: Атеросклероз брюшного отдела аорты, почечных артерий, реноваскулярная гипертензия.
Осложнения: ХСН III ФК. ХБП C3.
I15.0
Основной Ds: Инциденталома правого надпочечника, артериальная гипертензия.
D35.0
Интенсивная антигипертензивная терапия у пациентов высокого риска (SPRINT)
Интенсивное снижение АД у пациентов высокого риска

Пациенты без диабета, ≥75 лет, ≥5% по SCORE, СКФ <60 мл/мин/1.73 м²,
сердечно-сосудистые болезни (не инсульт). N Engl J Med. 2015;373:2103–16.


Лечение хронической гипертензии
  • Образ жизни: ограничение соли <6 г/сут, фрукты/овощи, снижение веса тела, физические нагрузки 30 мин/сут.
  • Диуретики: гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон .
  • Антагонисты кальция: амлодипин, верапамил, нифедипин.
  • Бета-блокаторы: атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол.
  • ИАПФ: эналаприл, лизиноприл, рамиприл.
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина: лозартан, валсартан.
  • Другие препараты: алискирен, клонидин, метилдофа, моксонидин, празозин, резерпин.

Результаты исследований кардиологических препаратов и финансирование
Финансирование влияет на результаты исследований

Финансирование исследований организациями, которые получают прибыль,
существенно влияет на заключение по эффективности препаратов.
Ridker PM, Torres J. JAMA. 2006;295:2270–4.


Дозовый режим антигипертензивных препаратов (JNC-8)
Группа Препараты и дозы
Антагонисты кальция Амлодипин 2.5–10 мг, верапамил пролонгированный 180–480 мг
Бета-блокаторы Атенолол 25–100 мг, бисопролол 2.5–20 мг, карведилол 12.5–50 мг в 2 приема, метопролол 50–200 мг в 1–2 приема
Блокаторы рецепторов ангиотензина Валсартан 40–320 мг, кандесартан 4–32 мг, лозартан 50–100 мг в 1–2 приема
Диуретики Гидрохлортиазид 12.5–50 мг в 1–2 приема, индапамид 1.25–2.5 мг
ИАПФ Каптоприл 50–200 мг в 2 приема, лизиноприл 10–40 мг, рамиприл 2.5–20 мг, эналаприл 5–20 мг в 1–2 приема
Другие препараты Доксазозин 1–16 мг, метилдопа 500–2000 мг в 2 приема, моксонидин 200–400 мг
Время антигипертензивного эффекта препаратов
Начало антигипертензивного эффекта препаратов

Lasserson DS, et al. Heart. 2011;97:1771–5.


Причины резистентной гипертензии (ESC)
  • Плохая приверженность к лечению.
  • Образ жизни: алкоголь, ожирение, соль.
  • Лекарства: кортикостероиды, НПВП.
  • Обструктивное апноэ во сне.
  • Вторичные причины.
  • Необратимое поражение органов.
  • Перегрузка объемом: NaCl, почечная недостаточность, недостаточная терапия диуретиками, гиперальдостеронизм.
  • Псевдорезистентность: "белого халата", малая манжетка, псевдогипертензия.

Эффективность лечения резистентной гипертензии (PATHWAY-2)
Лечения резистентной гипертензии спиронолактоном

Williams B, et al. The Lancet. 2015;386:2059–68.


Ренальная денервация при резистентной артериальной гипертензии
Ренальная денервация у пациентов с резистентной артериальной гипертензией

Через 6 мес снижения АД не выявлено (SYMPLICITY HTN-3).
Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2014;370:1393–401.


Острое повышение АД (ESH, JNC)
  Неотложная терапия (urgency) Экстренная терапия (emergency)
Характеристика Выраженное (>180/120 мм рт. ст.) повышение АД без острого повреждения органов-мишеней. Выраженное повышение АД с острым повреждением органов-мишеней.
Проявления Головная боль, тревога, отсутствие симптомов. Энцефалопатия, отек легких, инсульт, острый коронарный синдром, острая почечная недостаточность, расслаивание аорты, эклампсия, постоперационное кровотечение, тромболизис при ишемическом инсульте, после коронарного шунтирования, лекарственная гипертензия (симпатомиметики, циклоспорин).
Условия лечения Кабинеты неотложной помощи с амбулаторным контролем. Стационар, палата интенсивной терапии.
Лечение Per os: каптоприл 25–50 мг, амлодипин 5–10 мг, фелодипин 5–10 мг, фуросемид 20–40 мг, клонидин 0.075–0.15 мг. Внутривенно: эналаприлат 1.25–5 мг, клонидин 0.1–0.2 мг, урапидил 25–50 мг болюсом, фуросемид 40–60 мг.
Инфузия: нитроглицерин, нитропруссид Na.
Реноваскулярная гипертензия
Реноваскулярная гипертензия

Исходная ангиограмма.

Вазоренальная гипертензия

Ангиограмма после стентирования.


Диагностика и лечение вторичной гипертензии (ESC)
Причина гипертензии Проявления Лечение
Болезни почечной паренхимы • Гломерулонефрит (отеки, протеинурия, гематурия, нефротический синдром, нефробиопсия).
• Диабетическая нефропатия.
• Поликистоз по УЗИ.
• Лечение основного заболевания.
Реноваскулярная гипертензия • Острое начало, резистентность гипертензии.
• Гипокалиемия.
• Прогрессирующее снижение функции почек (спонтанно или в ответ на ИАПФ).
• Разница длины почек >1.5 см.
• Дуплексная допплерография почечных артерий.
• Магнитно-резонансная 3-мерная ангиография с гадолинием (метод выбора).
• Компьютерная томографическая (мультиспиральная) ангиография.
• Артериография.
• ИАПФ или БРА (без двустороннего стеноза).
• Ангиопластика/стенты (при атеросклерозе в случае прогрессирования дисфункции почек, неконтролируемой гипертензии).
• Хирургия сосудов.
Феохромоцитома • Пароксизмальная гипертензия или криз.
• Семейный анамнез феохромоцитомы.
• Сердцебиение, головная боль, потливость, бледность.
• Признаки нейрофиброматоза на коже.
• Свободные метанефрины (неактивные продукты метилирования адреналина и норадреналина) плазмы.
• Фракционированные метанефрины (метанефрин, норметанефрин) в суточной моче (при N уровне и высокой вероятности повторить в день приступа).
• Мультиспиральная КТ живота и таза, МРТ (режим T2) в случае повышенного уровня метанефринов.
• Изотопное сканирование с мета-йодобензилгуанидином.
• Альфа-блокаторы (феноксибензамин, празозин, доксазозин) ± бета-блокаторы.
• Лапароскопическое удаление опухоли.
• Химиотерапия.
Первичный гиперальдостеронизм • Мышечная слабость, аритмии.
• Резистентная гипертензия >160/100 мм рт.ст.
• Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная диуретиками).
• Повышение альдостерона, снижение активности ренина в плазме (без препаратов, влияющих на РАС).
• Тест с нагрузкой натрием, инфузия солевого раствора, тест с каптоприлом.
• Мультиспиральная КТ надпочечников.
• Гормоны вен надпочечников.
• Лапароскопическая адреналэктомия при односторонней болезни.
• Антагонисты минералокортикоидов (спиронолактон 75–225 мг/сут) при двусторонней болезни.
Синдром Кушинга • Быстрый набор веса, полиурия, полидипсия, депрессия.
• Ожирение центральное, красные стрии, гирсутизм, гипергликемия, инфекции.
• Экскреция свободного кортизола в моче >40 мкг/сут.
• Супрессивный тест с дексаметазоном.
• Мультиспиральная КТ живота/грудной клетки, МРТ.
• МРТ гипофиза.
• Лапароскопическая адреналэктомия.
• Пасиреотид 900 мкг 2 раза п/к.
Обструктивное ночное апноэ • Резистентная, ночная гипертензия.
• Ожирение, храп, сонливость днем.
• Полисомнография (≥5 эпизодов апноэ-гипопноэ в час).
• СРАР аппараты.
• Увулопалатофарингопластика.
• Челюстные шины.
Редкие причины артериальной гипертензии
Артериовенозная фистула

Артериовенозная фистула.
Reuter S, et al. Kidney International. 2012;81:508.

Балонная ангиопластика коарктации аорты

Балонная ангиопластика коарктации аорты.
Schneider H, 2001. Yale University School of Medicine.


Образцы препаратов

Обновлено: 10.12.2015.   Copyright © Белялов Ф.И., 2004–2015.

Источник: http://therapy.irkutsk.ru/edhp.htm

Комментировать [ 18 ]Просмотров [ 2585 ]
Комментарии

Поиск

Популярное

Облако тегов

Опрос

Архив

Календарь

Друзья