Лучшее на сайте

Флеболог • Лечение гастрита картофельным отваром
Опубликовал Азар, 29.04.2015, 03:59,

Хронический простатит как междисциплинарная проблема: новые подходы к патогенетической диагностике и терапии

Современная медицинская специализация, очевидно, необходима, так как в силу огромной научно-практической информации, накопленной человечеством на данном этапе своего развития, одному специалисту просто невозможно владеть одинаково профессионально этим багажом.

Но, с другой стороны, сегодня мы пожинаем плоды узкой специализации в медицине, по- скольку каждый врач работает «в своем отсеке», и что творится у со- седей, ему неведомо. Между тем, рост числа «неинфекционных эпидемий XXI века» (сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, ожирения, метаболиче- ского синдрома, сахарного диабета 2 типа, остеопороза, депрессий, андрогенного дефицита, эректиль- ной дисфункции, бесплодия и т.д.) наглядно свидетельствует о том, что все наши попытки стандартизировать диагностику и лечение большинства заболеваний современного человека заведомо обречены на провал, так как сегодня практически нет стандартных больных!

Проблемы «стандартизации» пациентов должны быть заменены сегодня вопросами «индивидуализации» диагностики и терапии у каждого из них, что требует мощных, активных и продуктивных междисциплинарных взаимодействий!

Воспалительные заболевания предстательной железы – типичный пример нашего недопонимания этого факта, что, собственно, и порождает мифы о неизлечимости хронического простатита со всеми вытекающими и известными последствиями для врачей,пациентов, провизоров и фармацевтических компаний…

На своих лекциях для врачей я часто задаю вопрос: есть ли отличие между лечением инфекционного воспаления легких и инфекционного простатита? Не сразу приходит явное понимание этого различия, а оно просто как мир: предстательная железа «работает» на андрогенах – тестостероне в отличие от легочной ткани, хотя и в ней имеется экспрессия андрогеновых рецепторов (например, в стенке сосудов и нервных окончаний).

С учетом того, что урологи проводят диагностику и лечение воспалительных заболеваний самого андрогензависимого органа у мужчины – предстательной железы, то обойтись без оценки основного фактора ее метаболизма, своеобразного «бензина» – уровня эндогенного тестостерона просто нельзя. Его определение в крови позволит точно оценить достаточность уровня андрогенной насыщенности организма и предстательной железы и разрабатывать с учетом этого индивидуальные программы патогенетического лечения для каждого больного с уче том степени «дефицитарности основного топлива для простаты».

Более того, при диагностике и лечении неинфекционных и инфекционных простатитов не может быть стандартов в принципе, универсальных для всех больных, так как все наши пациенты разные, и уровень тестостерона у всех тоже разный!

Вне всякого сомнения, должен быть перечень рекомендуемых минимальных обследований, но каждый уролог должен сам на основе клинического мышления и своего опыта творчески осуществлять индивидуальную диагностику причин тазовопростатической боли у каждого пациента (EAU, 2012).

Сегодня недостаточно внимания врачами уделяется анамнезу пациента с воспалительными заболевания простаты, нередко пациенты вообще не осматриваются, а диагноз пресловутого простатита ставится только на основании УЗИ – это просто кошмары российской «диагностики» простатита!

Для каждого современного уролога, который лечит патологию андрогензависимой мочеполовой системы, должен сформироваться новый междисциплинарный принцип патогенетической оценки факторов риска воспалительных заболеваний простаты, среди которых на первое место нужно поставить уровень андрогенной насыщенности мужского организма, так как тестостерон – топливо для предстательной железы. Каждый уролог должен знать, что низкий уровень тестостерона – предиктор ожирения и нарушений углеводного обмена – инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа, которые в настоящее время играют ключевую роль в патогенезе заболеваний мочеполовой системы у мужчин (Рисунок).

Рисунок.
Взаимосвязь андрогенного дефицита, инсулинорезистентности и ожирения как теореическое обоснование междисциплинарного патогенеза заболеваний предстательной железы (Тюзиков И.А., 2012).

Поэтому при диагностике причин тазового/простатического болевого синдрома мы рекомендуем при сборе анамнеза у всех больных использовать не только стандартные рекомендованные валидные системы опроса (IPSS-QL и CPSIQL), но также обязательно проводить анкетирование для выявления возможных симптомов андрогенного дефицита (шкала AMS). Следует активно получать информацию от пациента о ритме его половой жизни (частоте эякуляций), так как функция предстательной железы, в частности, состоит в обеспечении этой важной составляющей копулятивного цикла мужчины, а частота эякуляций обеспечивается половой конституцией мужчины, связанной с генетическим уровнем эндогенного тестостерона. В этой связи не следует забывать феномен простатотестикулярного взаимоотношения, описанный Беловым еще в 1913 году, т.е., за 22 года до синтеза тестостерона. Сегодня мы получаем однозначное научное подтверждение этому феномену, описанному нашим гениальным соотечественником век назад.

При проведении физикального исследования необходимо активно выявлять ожирение (окружность талии ≥ 94 см, FDA, 2005) (код по МКБ-10: E.66), кожные признаки инсулинорезистентности и андрогенного дефицита, проводить минимальное уроневрологическое обследование (определение чувствительности головки полового члена (метод Калинченко-Роживанова, 2004), выраженность кремастерного, бульбо-кавернозного, анального рефлексов).

Минимальный гормональный скрининг должен включать опреде- ление в крови общего тестостерона, ГСПС, ЛГ, пролактина и ТТГ у всех пациентов с СХТБ независимо от возраста. При наличии ожирения у больного (окружность талии ≥ 94 см) необходимо выявлять нару- шения липидного спектра (уровень общего холестерина и его фракции), а также исследовать уровень глюкозы, инсулина и Спептида для ранней диагностики инсулинорезистентности. Выявление инсулинорезистентности является важным этапом обследования больного, так как она является фактором, запускающим и поддержи вающим нейропатию, и коррекция последней только нейротропами без коррекции инсулинорезистентности невозможна.

Только после оценки вышеописанных параметров уролог переходит к оценке профильного урогенитального статуса в соответствии с имеющимися стандартными рекомендациями. При проведении пальцевого ректального исследования простаты нужно активно выявлять простатостаз (маркер андрогенного дефицита). Связь простатостаза с дефицитом андрогенов доказана, поэтому никакой массаж простаты не в состоянии нормализовать миоэпителиальную недостаточность предстательной железы без коррекции дефицита тестостерона. Между тем, частота выполнения массажей простаты в России просто ужасает…

При проведении УЗИ простаты ранним маркером андрогенного дефицита и эндотелиальной дисфункции предстательной железы могут быть асимметричные нарушения артериального кровообращения в долях простаты, и это также сигнал для оценки уровня тестостерона, так как адекватный синтез оксида азота NO (основного вазомодулятора) в простате доказанно происходит только при нормальном уровне эндогенного тестостерона.

Почему важны для урологической практики предлагаемые оптимизированные схемы комплексной междисциплинарной диагностики воспалительных заболеваний предстательной железы?

Во-первых, важным и новым положением, которое существенно обогатило современную методологическую базу воспалительных заболеваний предстательной железы, является указание в рекомендациях EAU (2012) на то, что риск развития простатита увеличивается с возрастом. Это объясняет эпидемиологические данные о повышении частоты простатитов с возрастом, а с другой стороны, подтверждает накопленные многочисленные литературные данные и результаты собственных клинических наблюдений и исследований, свидетельствующие о том, что диагностика и лечение заболеваний предстательной железы существенно отличается от лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях других органов, и этим ключевым отличием является андрогенозависимость предстательной железы, о которой мы в погоне за инфекцией совершенно забыли!

Во-вторых, современная наука получила достаточно доказательств патогенетической связи андрогенного дефицита, метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа с сосудистыми, неврологическими и другими метаболическими нарушениями на уровне систем органов и органов, включая предстательную железу, которые также прогрессируют с возрастом (Gorbachinsky I. et al., 2010; McVary K. et al., 2006; Ozden C., Ozdal O.L., Urgancioglu G., 2007).

В истории урологии не было и, пожалуй, нет и сейчас, заболеваний, более дискутабельных и сложных в понимании, чем воспалительные заболевания предстательной железы. Многовековая история их изучения не привнесла к началу XXI века революционных перемен в эффективность терапии, которая, по мнению многих исследователей и клиницистов, до сих пор остается достаточно низкой. Многочисленные теории инфекционного и неинфекционного простатита говорят сегодня об их однозначно мультфакторном патогенезе. Клиническое коварство их состоит в общей клинической картине наличии стойкого постоянного или рецидивирующего болевого синдрома в области малого таза и/или предстательной железы. Однако, если при хроническом простатите выявляется инфекционный агент, то при СХТБ (ПБС) он или отсутствует, или не выявляется рутинными методами. Проблема современной методологии и классификации воспалительных заболеваний предстательной железы состоит в сохраняющихся долгие годы неизменных подходах к их диагностике, в алгоритмах которой по-прежнему ведущее место занимают только методы идентификации инфекционного агента в предстательной железе. По нашему мнению, в алгоритм диагностики следует активно включать методы гормонального скрининга, так как предстательная железа является андрогензависимым органом, и любые нарушения синтеза и эффектов тестостерона могут быть как причиной, так и следствием любых воспалительных и невоспалительных процессов в ней. Игнорировать роль половых гормонов как основных регуляторов простатического метаболизма в норме и при любой патологии железы уже невозможно. Только такой подход позволит обосновать патогенетическую целесообразность и необходимость коррекции андрогенного дефицита и других метаболических нарушений, с ним ассоциированных, у всех мужчин с тазоворостатическим болевым синдромом любой этиологии, что способно существенно повысить эффективность терапии и сделать ее действительно ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ, а не симптоматической, каковой, к сожалению, она является в настоящее время.

Нам кажется, что именно новое понимание патогенеза на основе междисциплинарного подхода к СХТБ и хроническому простатиту поможет нам перейти эту «трясину» под названием «хронический простатит» (термин по Nickel D.K.). Другого пути просто нет, ибо только такой лечебно-диагностический сценарий соответствует высоким требованиям медицины XXI века – века патогенетической профилактики и патогенетического лечения всех заболеваний мочеполовой системы мужчин, а также века их высокого качества жизни во всех ее проявлениях! «…Есть нечто более сильное, чем все на свете войска: это идея, время которой пришло» (В.Гюго). Время междисциплинарного понимания сущности «простатита» и необходимость новой патогенетической классификации уже пришло!

кандидат медицинских наук, профессор И.А. Тюзиков

Просмотров: полная версия сайта: 2968, Uro+: 0, Мобильная версия сайта: 46

Источник: http://uroweb.ru/news/11762.html

Комментировать [ 4 ]Просмотров [ 2113 ]
Комментарии

Поиск

Популярное

Облако тегов

Опрос

Архив

Календарь

Друзья