Лучшее на сайте

Очищение зубов • Хобл сердечная недостаточность цитопротекторы
Опубликовал Алян, 14.11.2015, 17:35,

А.В.Никитин, Л.В.Васильева, Х.А.Булуева Кафедра пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н.Бурденко Минздрава РФ

В настоящее время отмечается высокая частота встречаемости пациентов с сочетанной патологией, в том числе с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ), имеющая тенденцию к увеличению [1]. В формировании структуры заболеваемости и смертности от патологии сердечно-сосудистой системы ведущую роль играет ишемическая болезнь сердца (ИБС). Болезни органов дыхания занимают 4-е место среди причин смерти в нашей стране [2]. Крупные эпидемиологические исследования показали, что ХОБЛ характеризуется системными проявлениями и повышает риск развития ССЗ в 2–3 раза [3, 4]. У больных с ИБС сопутствующая легочная патология встречается в 15–30% случаев. Среди пациентов с ХОБЛ артериальная гипертензия диагностировалась в 62,2% случаев, ИБС – в 27%, атеросклероз сонных артерий – в 43,6% и хроническая сердечная недостаточность – в 23,6% случаев [5]. Из ряда эпидемиологических исследований известно, что ухудшение функции легких является столь же сильным предиктором сердечно-сосудистой летальности, как и основные кардиоваскулярные факторы риска. Продемонстрировано, что уменьшение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 10% увеличивало общую смертность на 14%, сердечно-сосудистую – на 28%, риск развития ИБС – на 20% [6]. ССЗ являются основной причиной госпитализации пациентов с ХОБЛ в 42% случаев, тогда как респираторные осложнения – только в 14% [6].
Изучение состояния кардиореспираторной системы и методов коррекции ее нарушений у больных с сочетанием ИБС и хронического обструктивного бронхита (ХОБ) является актуальной проблемой современной медицины. В настоящее время цитопротекторы заняли прочное место в арсенале средств лечения больных с ИБС, хронической сердечной недостаточностью.
Переключение метаболизма в клетке с окисления жирных кислот на окисление глюкозы, более эффективное в плане выработки энергии, приносит клиническую пользу как при ИБС, так и при сердечной недостаточности. Имеющиеся данные обосновывают применение препаратов, модулирующих метаболизм миокарда, которые увеличивают использование глюкозы путем подавления b-окисления жирных кислот (триметазидин). Положительное действие этого препарата объяснялось сохранением внутриклеточных уровней креатинфосфата и аденозинтрифосфата, а также уменьшением клеточного ацидоза, перегрузки клетки кальцием и повреждения, вызванного свободными радикалами при ишемии. Триметазидин модулирует использование энергетических субстратов в миокарде путем подавления окислительного фосфорилирования и переключения основного пути выработки энергии с окисления свободных жирных кислот на окисление глюкозы. Недавно полученные доказательства указывают на то, что этот эффект преимущественно обусловлен селективной блокадой длинноцепочечной 3-кетоацил-КоА-тиолазы, последнего фермента в процессе b-окисления жирных кислот. Корректоры метаболизма положительно влияют на клиническую картину, улучшают кровоснабжение миокарда левого желудочка (ЛЖ), увеличивают фракцию выброса (ФВ) ЛЖ [7].
Однако вопрос применения цитопротекторов у больных с сочетанной кардиореспираторной патологией изучен недостаточно.
Целью настоящего исследования являлось изучение влияния терапии триметазидином на выраженность ишемии миокарда, частоту и характер аритмий, состояние внутрисердечной и легочной гемодинамики, функцию эндотелия у больных с ИБС в сочетании с ХОБ.
Материал и методы
Комплексное обследование проведено до лечения и на фоне терапии триметазидином у 23 больных мужского пола (средний возраст 53,1±1,3 года). Применялся генерический триметизидин – препарат Римекор (производства ЗАО «МАКИЗ-ФАРМА», Россия). Римекор назначался в суточной дозе 40 мг/сут. У всех пациентов диагностировано сочетание хронической ИБС в форме стенокардии напряжения II–III функционального класса с ХОБ вне обострения. В прошлом инфаркт миокарда перенесли 5 (21,7%) больных. Длительность заболевания ИБС составила 8,2±1,6 года, ХОБ – 10,3±1,7 года. Хроническая сердечная недостаточность соответствовала I функциональному классу по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) у 11 (47,8%), II функциональному классу – у 12 (52,2%) больных. Дыхательная недостаточность отсутствовала у 2 (8,7%), соответствовала I стадии – у 12 (52,2%), II – у (39,1%) больных.
Суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) осуществляли с помощью холтеровской кардиомониторной системы «Кардиотехника» (Инкарт, Санкт-Петербург) по стандартному протоколу (Resalt 2). При анализе желудочковых аритмий использовали модифицированную градацию B.Lown и M.Wolf5 [8]. Для проведения сравнительного статистического анализа сложности желудочковых нарушений ритма мы перевели градации желудочковых экстрасистол в баллы: 0 – 0; I – 1; II – 2; III – 3; IVa – 4, IV6 – 5 баллов с последующим вычислением среднего значения максимальных градаций в разных группах.
Эхокардиографическое исследование выполняли по традиционной методике на аппарате Vivid 3 GE. Определялись следующие показатели: конечно-систолический размер (КСР) и конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический объем (КСО) и конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС), ударный объем ЛЖ (УО), ФВ ЛЖ (по Симпсону), переднезадний размер (диаметр правого желудочка – ДПЖ) и толщина стенки (ТС) ПЖ. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определяли по формуле R.Devereux, рассчитывали индекс ММЛЖ (ИММЛЖ). Максимальное систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) определяли по градиенту трикуспидальной регургитации.
Исследование потокзависимой вазодилатации плечевой артерии выполняли в режиме двухмерного сканирования фиксированием изменения в диаметре плечевой артерии в ответ на увеличивающийся поток крови (эндотелийзависимая реакция). Плечевая артерия сканировалась в продольном сечении на 5 см выше локтевого сгиба, изображение фиксировалось последовательно в покое, в течение реактивной гиперемии. Для каждого пациента рассчитывалась потокзависимая вазодилатация, характеризующая эндотелийзависимый ответ, равный отношению изменения диаметра плечевой артерии в течение реактивной гиперемии к диаметру артерии в покое. Эти изменения представляются в процентном соотношении.
Исследование функции внешнего дыхания проводилось на аппарате «Спиротест-РС» (Россия) в режиме ATS. Парциальное давление кислорода (РО2) и углекислого газа (РСО2) в капиллярной крови определялось с помощью микроанализатора Stat-Profile-5 фирмы Nova (США).
Клиническую эффективность терапии оценивали на основании частоты приступов стенокардии в неделю, их интенсивности по 10-балльной шкале, потребности в нитратах (количество таблеток в неделю).
После 3-месячной терапии препаратом Римекор в дозе 40 мг/сут всем включенным в исследование пациентам повторно проводили весь комплекс исследований.
Статистический анализ полученного материала проводился с использованием статистической программы Statgraphics. Достоверность динамики показателей определяли с помощью парного t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05.
Результаты и обсуждение
Основными клиническими эффектами препарата Римекор (табл. 1), свидетельствующими об его эффективности, были достоверное уменьшение частоты приступов стенокардии, количества принимаемых таблеток нитроглицерина, повышение толерантности к физической нагрузке после 3 мес лечения.
10-t1.jpg
Уменьшился показатель частоты ангинозных приступов на 47,2% в неделю, потребность в нитратах была ниже на 50,7%, различия по интенсивности болевого синдрома составили 38,8%, результаты теста 6-минутной ходьбы улучшились на 27%.
Таким образом, за время наблюдения в группе принимавших Римекор выявлено достоверное уменьшение частоты приступов стенокардии, потребности в нитратах, а также отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома, улучшение переносимости физической нагрузки.
Показатели суточного мониторирования ЭКГ до лечения и на фоне терапии препаратом Римекор представлены в табл. 2. В результате лечения количество эпизодов депрессии сегмента ST за сутки уменьшилось с 2,78±0,38 до 1,09±0,28 (р<0,01), общая продолжительность депрессии – с 11,07±1,66 до 3,18±0,99 мин (р<0,01). На фоне лечения отмечалось достоверное уменьшение суточного количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, снижение частоты регистрации желудочковых аритмий высоких градаций, исчезновение эпизодов желудочковой тахикардии, уменьшение максимальных градаций желудочковых аритмий. Средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) в результате лечения существенно не изменялась.
10-t2.jpg
1. Бронхиальная астма. Руководство для врачей (формулярная система). Пульмонология 2004; 206–41.
2. Global Initiative for Asthma (G1NA). Global strategy for asthma management and prevention. Update Dec 2011.
3 Gan WQ, Man SF, Senthilselvan A, Sin DD. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis. Thorax 2004; 59 (7): 574–80.
4. Sin DD, Wu L, Man SFP. The relationship between reduced lung function and cardiovascular mortality: A population-based study and a systematic review of the literature. Chest 2005; 127 (6): 1952–9.
5. Кароли Н.А., Ребров А.П. Коморбидностъ у больных хронической обструктивной болезнью легких: место кардиоваскулярной патологии. Рацион. фармакотерапия в кардиологии. 2009; 4: 9–16.
6. Anthonisen NR, Connett JE, Enright PL, Manfredaf. Lung Health Study Research Group. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 333–9.
7. Bricaud H, Brottier L, Barat JL et al. Cardioprotective effect of trimetazidine in severe ischemic cardiomyopathy. Cardiovasc Drugs Ther 1990; 4 (Suppl. 4): 861–5.
8. Лаун Б. Внезапная смерть при коронарных болезнях сердца. Тер. архив. 1973; 40–55.
9. Task force of the European Society of Cardiology and the North American Society of pacing and electrophysiology. Heart rate variability. Standarts of measurement, physiological interpretation and clinicaluse. Eur Heart J 1996; 17: 354–81.

con-med.ru

Источник: http://www.medicusamicus.com/index.php?action=4x32...

Комментировать [ 13 ]Просмотров [ 35 ]
Комментарии

Поиск

Популярное

Облако тегов

Опрос

Архив

Календарь

Друзья